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737 MAX空难调查报告揭示波音与FAA糟糕的文化问题

2020-09-24 09:26:24 中国航空新闻网 看航空专栏

在印尼狮航的空难悲剧发生近两年后,当地时间9月16日,美国众议院终于发布了关于波音737 MAX系列飞机两起空难事故的调查报告。

根据这份报告,2018年10月印尼狮航的空难与2019年3月埃塞俄比亚航空的空难,是波音和FAA“犯下的了一系列严重错误”所导致的。其中波音将自身利益置于公众安全之上,FAA的监管体系则存在严重问题。

波音“糟糕的文化问题”

根据美国众议院网站,这份238页的报告主要阐述了五个方面的主要结论:

01 、危及公众飞行安全的生产压力

为了与空客A320neo竞争,波音和737 MAX项目组面临着巨大的财政压力。这种压力导致了其付出了大量的努力来削减成本,同时保持737 MAX的研发与生产节点不延迟。

02 、错误的设计与性能假设

波音对737 MAX的关键技术做出了根本错误的假设:在这两起空难中,最关键的部分是MCAS。该软件的设计假设为在特定条件下自动将飞机机头向下推。

同时,波音还训练飞行员如何排除潜在的故障,但是这些飞行员基本不知道MCAS的存在。

03 、“隐瞒”成为了一种文化

波音向FAA、客户和737 MAX飞行员隐瞒了包含内部测试数据在内的一系列重要信息。但这些测试数据已经显示,一名波音试飞员在飞行模拟器中对未接收指令的MCAS的行为做出反应和诊断的时间超过了10秒。

这种情况对于飞行员来说是“灾难性的”。按照FAA的相关规定,飞行员的反应时间应该在4秒内。

04 、自相矛盾的“代表”

在FAA目前对波音的监管结构下,由于给予波音太多自主权,造成了固有的利益冲突,危及了公众飞行的安全。报告中的多个案例中,波音员工都被授权代表FAA执行工作,但并未就潜在的安全与认证问题向FAA发出警告

05 、波音对FAA的影响

在多位FAA的官员呈交的文件中都纪录了FAA管理层在波音的要求下否决了FAA旗下技术专家建议与结论的事例。这些事例与最近FAA员工“安全文化”调查的结果一致:这项“安全文化”调查的结论显示,许多FAA员工认为其高层领导更关心如何帮助企业实现目标,而不是如何能对安全相关的决定负责。

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报告还指出,在空难发生后,波音仍不愿承认错误,存在“糟糕的文化问题”。在调查的过程中,一些波音员工遭到了遭受“过分的压力”。报告称波音有意忽视问题,要么是觉得问题无关紧要,要么是觉得会影响研发进度,希望削减支出尽快将737 MAX推向市场。

有备而来的回应

这份报告的出炉,终于为这次耗时18个月的调查划上句点,也重重的刺破了一直以来波音和FAA被隐藏已久的弱点——利益至上的价值观。

事实上,在调查报告正式出炉之前,去年波音与FAA的高层已经不断受到美国国会众议院运输和基础设施委员会的质询,并在多方压力之下,进行了一系列的管理层调整工作。

而在报告发布当天,波音就作出了一系列的回应,也足以表明其对于这份报告的影响已经有了充分的心理准备——

据路透社报道,9月16日当天,波音公司对众议院的这份报告做出书面回应。波音在声明中称:

“ 作为一家公司,我们从狮航610航班和埃塞俄比亚航空302航班的事故以及我们所犯的错误中吸取了许多惨痛的教训。

同时,波音也进一步表示737 MAX的修订版设计已经接受了内部和监管机构的严格审查,包括超过37.5万个工程和测试时间以及1300次测试飞行。

声明称:“ 一旦FAA和其他监管机构确定737 MAX可以安全地重新投入使用,它将成为历史上受审最严格的飞机之一,波音对其安全性充满信心。

737 MAX密集试飞

在巨大的政治和舆论压力下,波音并没有放弃737 MAX这一当初的“明星机型”,从2019年3月停飞开始,就一直积极推动其复飞,近期的一系列试飞令民航业尤其瞩目——

· 9月14日,FAA在伦敦审查波音提出的针对737 MAX机组人员的训练计划。

· 9月11日,欧洲航空安全局(EASA)宣布已完成737 MAX的试飞。

· 8月底,加拿大运输部( Transport Canada ) 宣布完成了737 MAX的试飞。

· 7月1日,FAA和波音完成了737 MAX的重新认证飞行测试。

EASA官员在进行737 MAX试飞

基于这一系列进展,9月初,波音发言人发表了对737 MAX复飞的乐观言论:“ 波音预期能够获得主管机构批准,并在2020年第四季度恢复新737 MAX客机的交付。由于还需要完成维修与达成机组人员训练要求,各航空公司可能还要等一段时间才能使用737 MAX。

针对MCAS的改进

根据波音透露的细节,目前针对737 MAX作出的改进措施均针对在两次空难中,波音737 MAX的防失速自动控制系统(MCAS)系统所出现的问题:

1.飞行控制系统将同时比较两个迎角传感器的数据;

2.迎角警示器将加在飞机主显示器之中,免费为客户加装(此前这两项是收费选配项目);

3.在襟翼收起的情况下,如果两个迎角传感器的差值在5.5度或5.5度以上,MCAS将不会激活,且迎角警示器会提示飞行员;

4.若飞机迎角提示过大,每次迎角告警MCAS将只激活一次;

5.MCAS永远不能对水平安定面给出无法让飞行机组人员通过拉回操纵杆进行抵消的指令,飞行员将能通过拉杆超越MCAS并手动控制飞机并继续爬升。

全球航司:谨慎观察

在两起空难发生后,737 MAX即刻遭到了全球停飞,进入2020年以来,由于疫情对全球民航业的影响,波音737MAX的订单也随之进入了“负增长时代”——

据波音8月11日公布的月度数据显示,波音的客户在今年内取消了超400架737 MAX飞机订单,波音7月份的飞机总交付量只有4架。

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2020年8月下旬,737 MAX终于迎来了新的订单:波兰航空公司订购了4架波音737 MAX飞机。面对波音737存在的巨大隐患,波兰航空公司总经理回应称:我们既然有意订购就绝对会严格检查飞机的安全性能。

对于波兰航空来说,在此时下订单,这种思路也许类似于在二级市场触底时进行抄底。

同时,波音最大的两家商业航司客户美国航空和美西南航空也在今年7月表示,尽管737 MAX航班延迟复飞,且受疫情影响严重,但他们仍承诺使用该机型。不过,美国航空提出要对订单的融资条款进行重新磋商,并强调不会接受任何没有融资的飞机。美西南航空也表示,合同条款需要完全重置。

埃塞俄比亚航空的代理首席商务官以赛亚(Esayas WoldeMariam)则表示,埃塞俄比亚航空公司将是全球最后一家恢复737 MAX运营的航空公司。2019年3月,埃塞俄比亚航空的一架波音737 MAX飞机在飞往肯尼亚的途中坠毁,造成一百余人丧生,损失惨重。

埃塞俄比亚航空公司波音737 MAX坠毁前的飞行高度变化

以赛亚说:“ 对于737 MAX,我们计划保持谨慎的态度。埃塞航将成为最后一家恢复波音737 MAX运营的航司,因为我们确实珍视客户的生命,只有在通过可靠的测试,确保飞机安全之后,我们才会考虑恢复波音737 MAX的运营。

中国民航:“一审再审”

我国是最早对波音737 MAX发出停航指令的国家之一。2019年4月,中国民航局就对737 MAX的复飞提出了以下原则性要求:

1.要查明飞机设计的适航符合性。

按照适航标准,对飞机有关系统的设计理念、工作原理、构型定义和安全性分析等方面进行充分评估,确保飞机设计符合适航要求。

2.要确保有关安全措施得到贯彻落实。

对必须执行的设计更改和机组训练,要一架飞机一架飞机地盯、一个机组一个机组地抓,确保每架飞机完成相应的加改装,每个驾驶员完成要求的训练。

3.要与事故调查结论密切关联。

要以事故调查官方结论为依据,充分评估飞机有关设计和改进,以及相应训练要求,对解决事故调查所确定的问题具有针对性和有效性。

但是在监管机构和航司之外,波音真正的挑战来自航空市场的乘客们。

重建文化才能重获信任

在两场空难之后,每一个对飞机略有了解的乘客都会思考:737 MAX是否还安全?

一个事例是,上世纪70年代,麦道公司的DC10客机连续发生多起空难,使其收割了“Daily Crash”(每日坠机)的恶名,直接导致该机型提前退出历史舞台,甚至其改型MD-11也因为糟糕的安全记录而早早退出了航空客运市场。

而737 MAX比起“运气不好”的DC10与“命途多舛”的MD-11来说,问题显然更复杂一些:按照美众议院的这份调查报告,737 MAX的背后是美国民机领域错综复杂的利益输送和官僚作风问题,揭秘了美民机产业链将利益放置于安全之上的深层价值取向。

信任的崩塌只需要一瞬,而建立却需要经年累月。相比起一个机型设计与制造方面的问题,如何下定决心、扭转“利益至上”的价值观,才是737 MAX重获公众认可的关键所在。

责任编辑:贾茹