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美国交通部报告还原737MAX认证及空难事件

2020-07-14 16:46:00 中国航空报 孙友师

 

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中国航空报讯:7月7日一份法庭文件显示,美国波音公司已经就印度尼西亚狮航波音客机坠毁引发的大部分诉讼达成和解协议。路透社援引法庭文件报道,波音告诉美国芝加哥一家联邦法院,就关于其中171名遇难者的诉讼,波音已经“完全”或“部分”达成和解。

美国交通部总监察长办公室(OIG)日前完成了《波音737MAX8的认证活动时间表及2018年10月狮航事故后采取的行动》报告,并于7月1日公开发布。该报告揭露了波音公司和美国联邦航空局(FAA)在737MAX认证过程中犯下的错误。报告主要内容摘译如下:

报告要点

FAA负责在美国制造和运营的所有民用飞机的安全和认证。然而,2018年末和2019年初发生的两起涉及波音737MAX8飞机的事故,引发了公众对FAA认证该机相关的重大安全问题的担忧。2019年3月19日,交通部长赵小兰要求对737MAX8认证活动进行客观详细的事实汇编。OIG还收到了来自众议院交通和基础设施委员会及其航空小组委员会主席、参议院拨款委员会、运输、住房和城市发展小组委员会及相关机构的主席和高级成员以及参议员理查德·布鲁门塔尔的类似请求。他们要求审查FAA对737MAX系列飞机的认证方法、其对机构委任授权(ODA)计划的依赖以及该局在两起事故发生后采取的行动。这次调查总目标是确定和评估FAA对波音737MAX系列飞机的认证过程。

报告提供了737MAX8认证活动的详细时间表,始于2012年1月,即波音向FAA提交改进型号合格证申请之时。报告还编制了2018年10月29日狮航610航班坠毁后至2019年3月10日埃塞俄比亚航空302航班坠毁之间的事件时间表。此外,在FAA认证工作的同一时间段内,波音、FAA和交通部还发现了一些问题,尽管这些问题不是737MAX8飞机特有的,但可能会影响飞机的原始认证。因此,报告还提供了与FAA ODA计划相关的监督行动和事件时间表。

报告没有提出建议。OIG搜集到的数据是信息性的,代表了对部长和其他议员要求的响应。OIG将在未来的报告中进一步通报FAA对认证过程和其他相关事项的监督情况,并在适当的情况下提出建议。

主要事件概述

1.波音737MAX8飞机认证相关事件概述

总体而言,FAA遵循其既定的737MAX8认证计划,该计划始于2012年初,即波音提交改进型号合格证申请之时。正如FAA和波音同意的,在改进型号合格证中,只有当737MAX8与以前型号(即737800,属于737NG系列)有显著差异的地方才必须按照申请日现行认证标准进行认证。在认证过程初期,波音在向FAA提交的关于737MAX飞行控制MCAS软件的初步简报中只包含有限的信息,MCAS后来被认为是两起事故的促成因素或潜在因素。波音将MCAS作为对现有速度配平系统的改进,且只在某些有限的条件下才激活。因而,FAA没有将MCAS纳入认证工作的重点领域。FAA工程师和波音之间也没有对MCAS进行更详细的审查或讨论。FAA将其工作重点放在了其认定的潜在高风险领域,例如发动机、电传扰流板和起落架等设计更改。因此,MCAS相关的风险并没有得到有效处理。

从2012年至2014年,波音和FAA合作制定并实施了一项总认证计划,包括确定认证过程的哪些方面可通过波音ODA来实施。从2015年至2016年,FAA和波音ODA逐步开展认证工作。在这段时间内,波音也开始根据试飞结果修改MCAS,包括显著提高MCAS在特定条件下自动降低机头的能力。然而,波音没有向FAA提交详细说明设计变更的证明文件。虽然FAA的试飞人员知道这一变化,但FAA认证工程师和负责批准航空公司飞行员训练等级的人员称不知道MCAS有修改。直到2016年11月和2017年1月,波音才向FAA通报与MCAS有关的正式安全风险评估,那时5年的认证计划已经过去了4年多。据FAA管理层称,制造商在认证过程快结束时才提交安全评估报告并不罕见。此外,波音的安全分析并未将系统级安全风险评估为灾难性风险。因此,波音将MCAS设计为只依赖单个迎角传感器数据,而非多余度的(以降低风险)。

2016年,FAA和波音开始认证试飞,确定飞机是否符合FAA的要求。此外,FAA的飞行标准处进行了单独的测试,随后批准了一项由波音提出的训练计划,即对于对已经有资格驾驶波音737-800的飞行员经过B级(即辅助教学)训练即可驾驶737MAX。这一结果与波音的总体目标一致,即为从NG系列到MAX系列的飞行员实现通用机型等级,并通过避免对MAX飞行员进行模拟器训练来降低成本。飞行员对MCAS自动激活的反应不包括在要求的训练中。

2017年3月,FAA向波音发放737MAX8改进型号合格证,该机于当年晚些时候交付客户投入商业运营。

 

2.两起空难之间的事件概述2018年10月29日,狮航610航班坠毁,造成189人死亡。根据事故报告,在机组失去对飞机的控制之前,由于迎角数据错误,MCAS被激活了20多次,使飞机机头不停地下俯。据波音称,虽然波音的工程师和试飞员预计MCAS被激活多次是可能的,但他们认为这不会比一次激活更糟糕,因为飞行员能够识别并抵消飞机机头的下俯动作。2018年11月6日,波音向运营商发布了一份公告,促使FAA第二天发布紧急适航令(AD)。虽然在该公告和紧急适航令中,强调飞行员处理反复俯冲动作的程序,但都没有特别提及MCAS。FAA也在同一时间开始审查MCAS认证程序。这是FAA认证工程师第一次对MCAS进行详细审查,据几位FAA认证工程师介绍,这也是他们第一次全面了解MCAS的工作原理。根据FAA在坠机后进行的风险分析,波音提出了MCAS的重新设计方案,并得到了FAA的认可。2019年2月,FAA和波音正式就MCAS软件修复时间表达成一致。根据FAA的风险分析和现有的风险指南,波音将在2019年4月12日前完成软件升级。2019年3月10日,埃塞俄比亚航空公司302航班在起飞后不久坠毁,造成157人死亡。中间事故调查报告显示,在机组失去对飞机的控制之前,MCAS根据错误的迎角数据激活。

3. FAA ODA监督行动和事件概述在FAA认证工作的同一时期,波音、FAA和美国交通部总监察长办公室发现了一些问题,尽管这些问题不是737MAX8飞机特有的,但可能会影响飞机的原始认证。更具体地说,2015年,美国交通部总监察长办公室报告了FAA对ODA缺乏基于风险的监督方法。此外,FAA还指出了需要解决的有关ODA证明文件质量的问题。2015年12月,FAA和波音签署了和解协议,波音因违反质量控制体系和证明文件缺失而支付了1200万美元的民事罚款。FAA随后的监督发现,波音尚未完全解决所有已发现的问题,包括改善其识别和解决不符合FAA要求的根本原因方法的问题。在此期间,波音和FAA还发现在波音多家工厂存在对ODA人员施加过度压力的问题,这最终导致FAA于2018年11月正式要求波音实施合规措施。波音仍在响应这一要求。

 报告结论

FAA负责监督在美国制造和运营的所有民用飞机的安全和认证。2018年和2019年发生的波音737MAX8飞机的事故,对FAA的认证程序(包括对ODA计划的监督)提出了质疑。这些事故,包括FAA在狮航空难后的反应,也引发了人们对该局确定认证基础、评估飞行员训练需求和进行风险分析的流程的关注。虽然调查和相关审查仍在进行中,但FAA管理层的持续关注对于确定和监控飞机认证的最高风险和安全关键领域至关重要,同时也有助于恢复公众对其飞机认证程序的信心。

责任编辑:助理编辑 魏晨涛